LP Demam Tifoid

 images

LAPORAN PENDAHULUAN

 

DEMAM TIFOID

Di Ruang Anggrek RSUD Kota Salatiga

 

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak Semester VI

 

Pembimbing Klinik : Ns. Wiji Tri Lestari, S.Kep

Pembimbing Akademik: Ns. Meira Erawati, Msi Med

 

 

 

Oleh :

Siti Munadliroh

NIM 22020111130099

PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2014

DEMAM TIFOID

 

  1. Definisi

Demam tifoid atau typhoid fever atau typhus abdominalis adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhii yang merupakan bakteri gram negatif berbentuk batang yang masuk melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi (Tapan, 2004). Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi oleh bakteri Salmonella typhii dan bersifat endemik yang termasuk dalam penyakit menular (Cahyono, 2010). Demam tifoid adalah infeksi sistemik akut yang disebabkan oleh Salmonella typhii (Elsevier, 2013.) Jadi, demam tifoid merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri gram negatif yang menurunkan sistem pertahanan tubuh dan dapat menular pada orang lain melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi.

  1. Etiologi

Etiologi dari penyakit ini antara lain:

  1. Salmonella typhii
  2. Paratyphii A, S. Paratyphii B, S. Paratyphii C.
  3. S typhii atau paratyphii hanya ditemukan pada manusia
  4. Demam bersumber dari makanan-makanan atau air yang terkontaminasi
  5. Di USA, kebanyakan kasus demam bersumber baik dari wisatawan mancanegara atau makanan yang kebanyakan diimpor dari luar.

Salmonella typii, Salmonella paratyphii A, Salmonella Paratyphii B, Salmonella Paratyphii C merupakan bakteri penyebab demam tifoid yang mampu menembus dinding usus dan selanjutnya masuk ke dalam saluran peredaran darah dan menyusup ke dalam sel makrofag manusia. Bakteri ini masuk melalui air dan makanan yang terkontaminasi dari urin dan feses yang terinfeksi dengan masa inkubasi 3-25 hari. Pemulihan mulai terjadi pada minggu ke-4 dalam perjalanan penyakit. Orang yang pernah menderita demam tifoid akan memperoleh kekebalan darinya, sekaligus sebagai karier bakteri. Jadi, orang yang pernah menderita demam tifoid atau tifus akan menjadi orang yang menularkan tifus pada yang belum pernah menderita tifus.  

  1. Patofisiologi

Bakteri Salmonella typhi bersama makanan atau minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Pada saat melewati lambung dengan suasana asam (pH < 2) banyak bakteri yang mati. Keadaan-keadaan seperti aklorhidiria, gastrektomi, pengobatan dengan antagonis reseptor histamin H2, inhibitor pompa proton atau antasida dalam jumlah besar, akan mengurangi dosis infeksi. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus. Di usus halus, bakteri melekat pada sel-sel mukosa dan kemudian menginvasi mukosa dan menembus dinding usus, tepatnya di ileum dan jejunum. Sel-sel M, sel epitel khusus yang melapisi Peyer’s patch, merupakan tempat internalisasi Salmonella typhi. Bakteri mencapai folikel limfe usus halus, mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesenterika bahkan ada yang melewati sirkulasi sistemik sampai ke jaringan RES di organ hati dan limpa. Salmonella typhi mengalami multiplikasi di dalam sel fagosit mononuklear di dalam folikel limfe, kelenjar limfe mesenterika, hati dan limfe (Soedarmo, dkk, 2012). Setelah melalui periode waktu tertentu (periode inkubasi) yang lamanya ditentukan oleh jumlah dan virulensi kuman serta respons imun pejamu maka Salmonella typhi akan keluar dari habitatnya dan melalui duktus torasikus masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Dengan cara ini organisme dapat mencapai organ manapun, akan tetapi tempat yang disukai oeh Salmonella typhi adalah hati, limpa, sumsum tulang belakang, kandung empedu dan Peyer’s patch dari ileum terminal. Invasi kandung empedu dapat terjadi baik secara langsung dari darah atau penyebaran retrograd dari empedu. Ekskresi organisme di empedu dapat menginvasi ulang dinding usus atau dikeluarkan melalui tinja. Peran endotoksin dalam patogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksindalam sirkulasi penderita melalui pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari Salmonella typhi menstimulasi makrofag di dalam hati, limpa, folikel limfoma usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi sitokin dan zat-zat lain. Produk dari makrofag inilah yang dapat menimbulkan nekrosis sel, sistem vaskular yang tidak stabil, demam, depresi sumsum tulang belakang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologik (Soedarmo, dkk, 2012). Pada minggu pertama sakit, terjadi hiperplasia plaks Peyer. Ini terjadi pada kelenjar limfoid usus halus. Minggu kedua terjadi nekrosis dan pada minggu ketiga terjadi ulserasi plaks Peyer. Pada minggu keempat terjadi penyembuhan ulkus yang dapat menimbulkan sikatrik. Ulkus dapat menyebabkan perdarahan, bahkan sampai perforasi usus. Selain itu hepar, kelenjar-kelenjar mesenterial dan limpa membesar (Suriadi & Rita, 2006).

  1. Manifestasi Klinik

Masa inkubasi biasanya 7-14 hari, tetapi dapat berkisar antara 3-30 hari tergantung pada besar inokulum yang tertelan. Tanda dan gejala yang dapat muncul pada demam tifoid antara lain:

  1. Anak Usia Sekolah dan Remaja

Gejala awal demam, malaise, anokreksia, mialgia, nyeri kepala dan nyeri perut berkembang selama 2-3 hari. Mual dan muntah dapat menjadi tanda komplikasi, terutama jika terjadi pada minggu kedua atau ketiga. Pada beberapa anak terjadi kelesuan berat, batuk, dan epistaksis. Demam yang terjadi bisa mencapai 40 derajat celsius dalam satu minggu. Pada minggu kedua, demam masih tinggi, anak merasa kelelahan, anoreksia, batuk, dan gejala perut bertambah parah. Anak tampak sangat sakit, bingung, dan lesu disertai mengigau dan pingsan (stupor). Tanda-tanda fisik berupa bradikardia relatif yang tidak seimbang dengan tingginya demam. Anak mengalami hepatomegali, splenomegali dan perut kembung dengan nyeri difus. Pada sekitar 50% penderita demam tifoid  dengan demam enterik, terjadi ruam makulaatau makulo popular (bintik merah) yang tampak pada hari ke tujuh sampai ke sepuluh. Biasanya lesi mempunyai ciri tersendiri, eritmatosa dengan diameter 1-5 mm. Lesi  biasanya berkhir dalam waktu 2 atau 3 hari. Biakan lesi 60% menghasilkan organisme Salmonella.

  1. Bayi dan balita

Pada balita dengan demam tifoid sering dijumpai diare, yang dapat menimbulkan diagnosis gastroenteritis akut.

  1. Neonatus

Demam tifoid dapat meyerang pada neonatus dalam usia tiga hari persalinan. Gejalanya berupa muntah, diare, dan kembung. Suhu tubuh bervariasi dapat mencapai 40,5 derajat celsius. Dapat terjadi kejang, hepatomegali, ikterus, anoreksia, dan kehilangan berat badan.  

  1. Pemeriksaan Penunjang
  2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada penderita demam tipoid dilakukan secara berulang dan regular. Semua tanda-tanda vital merupakan petunjuk yang relevan. Perhatian khusus harus diberikan pada pemeriksaan jasmani harian yang kadang-kadang harus dilakukan lebih sering sampai kepastian diagnosis didapat dan respon yang diperkirakan terhadap pengobatan penyakitnya sudah tercapai. Begitu juga dilakukan pemeriksaan secara teliti pada kulit, kelenjar limfe, mata, dasar kuku, sistem kardiovaskuler, dada, abdomen, sistem musculoskeletal dan sistem saraf.

  1. Pemeriksaan Laboratorium
  2. Hematologi

Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus.

  1. Kimia darah

Pemeriksaan elektrolit, kadar glukosa, blood urea nitrogen dan kreatinin harus dilakukan.

  1. Imunorologi

Uji widal adalah pemeriksaan serologi yang ditujukan untuk mendeteksi adanya antibody di dalam darah terhadap antigen kuman Salmonella typhi. Hasil positif dinyatakan dengan adanya aglutinasi. Hasil negative palsu dapat disebabkan oleh karena antara lain penderita sudah mendapatkan terapi antibiotika, waktu pengambilan darah kurang dari 1 minggu sakit, keadaan umum pasien buruk, dan adanya penyakit imunologik lain.

  1. Urinalis

Protein: bervariasi dari negative sampai positif (akibat demam). Leukosit dan eritrosit normal : bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit.

  1. Mikrobiologi

Sediaan apus dan kultur dari tenggorok, uretra, anus, serviks dan vagina harus dibuat dalam situasi yang tepat. Pemeriksaan sputum diperlukan untuk pasien yang demam disertai batuk-batuk. Pemeriksaan kultur darah dan kultur cairan abnormal serta urin diperlukan untuk mengetahui komplikasi yang muncul.

  1. Radiologi

Pembuatan foto toraks biasanya merupakan bagian dari pemeriksaan untuk setiap penyakit demam yang signifikan.

  1. Biologi molekuler

Dengan PCR (Polymerase Chain Reaction), dilakukan dengan perbanyakan DNA kuman yang kemudian diidentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensifitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula. Specimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.

  1. Pathway

Terlampir  

  1. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pada demam tifoid adalah sebagai berikut:

  1. Perawatan

Pasien dengan demam  tifoid perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, observasi dan pengobatan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih 14 hari. Mobilisasi pasien harus dilakukan secara bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. Pasien dengan kesadaran yang menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus. Defekasi dan buang air kecil perlu di perhatikan karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi air kemih.

  1. Diet

Makanan yang dikonsumsi adalah makanan lunak dan tidak banyak serat.

  1. Obat
  2. Obat-obat antimikroba yang sering dipergunakan ialah:
  • Kloramfenikol

Menurut Damin Sumardjo (2009), kloramfenikol atau kloramisetin adalah antibiotik yang mempunyai spektrum luas, berasal dai jamur Streptomyces venezuelae. Dapat digunakan untuk melawan infeksi  yang disebabkan oleh beberapa bakteri gram posistif dan bakteri gram negatif. Kloramfenikol dapat diberikan secara oral. Rektal atau dalam bentuk salep. Efek samping penggunaan antibiotik kloramfenikol yang terlalu lama dan dengan dosis yang berlebihan adalah anemia aplastik. Dosis pada anak : 25 – 50 mg/kg BB/hari per oral atau 75 mg/kg BB/hari secara intravena dalam empat dosis yang sama.

  • Thiamfenikol

Menurut Tan Hoan Tjay dan Kirana Raharja (2007, hal: 86), Thiamfenikol (Urfamycin) adalah derivat p-metilsulfonil (SO2CH3) dengan spektrum kerja dan sifat yang mirip kloramfenikol, tetapi kegiatannya agak lebih ringan. Dosis pada anak: 20-30 mg/kg BB/hari.

  • Ko-trimoksazol

Adalah suatu kombinasi dari trimetoprim-sulfametoksasol (10 mg TMP dan 50 mg SMX/kg/24 jam). Trimetoprim memiliki daya kerja antibakteriil yang merupakan sulfonamida dengan menghambat enzim dihidrofolat reduktase. Efek samping yang ditimbulkan adalah kerusakan parah pada sel – sel darah antara lain agranulositosis dan anemia hemolitis, terutama pada penderita defisiensi  glukosa-6-fosfodehidrogenase. efek samping lainnya adalah reaksi alergi antara lain urticaria, fotosensitasi dan sindrom Stevens Johnson, sejenis eritema multiform dengan risiko kematian tinggi terutama pada anak-anak. Kotrimoksazol tidak boleh diberikan pada bayi di bawah usia 6 bulan.  Dosis pada anak  yaitu trimetoprim-sulfametoksasol (10 mg TMP dan 50 mg SMX/kg/24 jam, secara oral dalam dua dosis). Pengobatan dengan dosis tepat harus dilanjutkan minimal 5-7 hari untuk menghindarkan gagalnya terapi dan cepatnya timbul resistensi, (Tan Hoan Tjay & Kirana Rahardja, 2007, hal:140).

  • Ampisilin dan Amoksilin

Ampisilin: Penbritin, Ultrapen, Binotal. Ampisilin efektif terhadap E.coli, H.Inflienzae, Salmonella, dan beberapa suku Proteus. Efek samping, dibandingkan dengan perivat penisilin lain, ampisilin lebih sering menimbulkan gangguan lambung usus yang mungkin ada kaitannya dengan penyerapannya yang kurang baik. Begitu pula reaksi alergi kulit (rash,ruam) dapat terjadi. Dosis ampisilin pada anak (200mg/kg/24 jam, secara intravena dalam empat sampai enam dosis). Dosis amoksilin pada anak (100 mg/kg/24 jam, secara oral dalam tiga dosis), (Behrman Klirgman Arvin, 2000, hal:942).

  1. Obat – obat simptomatik:
  • Antipiretika (tidak perlu diberikan secara rutin)
  • Kortikosteroid (dengan pengurangan dosis selama 5 hari)
  • Vitamin B komplek dan C sangat di perlukan untuk menjaga kesegaran dan kekutan badan serta berperan dalam kestabilan pembuluh darah kapiler.

Secara fisik penatalaksanaannya antara lain:

  1. Mengawasi kondisi klien dengan : pengukuran suhu secara berkala setiap 4-6 jam. Perhatikan apakah anak tidur gelisah, sering terkejut, atau mengigau. Perhatikan pula apakah mata anak cenderung melirik keatas, atau apakah anak mengalami kejang-

Demam yang disertai kejang yang terlalu lama akan berbahaya bagi perkembangan otak, karena oksigen tidak mampu mencapai otak. Terputusnya sulai oksigen ke otak akan berakibat rusaknya sel otak. Dalam kedaan demikian, cacat seumur hidup dapat terjadi berupa rusaknya intelektual tertentu.

  1. Buka pakaian dan selimut yang berlebihan
  2. Memperhatikan aliran udara di dalam ruangan
  3. Jalan nafas harus terbuka untuk mencegah terputusnya suplai oksigen ke otak yang akan berakibat rusaknya sel-sel otak.
  4. Berikan cairan melalui mulut, minum sebanyak- Minuman yang diberikan dapat berupa air putih, susu (anak diare menyesuaikan), air buah atau air teh. Tujuannya agar cairan tubuh yang menguap akibat naiknya suhu tubuh memperoleh gantinya.
  5. Tidur yang cukup agar metabolisme berkurang
  6. Kompres dengan air hangat pada dahi, ketiak, dan lipatan Tujuannya untuk menurunkan suhu tubuh di permukaan tubuh anak.

 

  1. Proses Keperawatan
  2. Pengkajian
  3. Data demografi

Klien / pasien Tanggal pengkajian : Tanggal masuk                    : Ruangan                              : Identitas Nama                                  : Tanggal lahir / umur            : Jenis kelamin                       : Agama                                : Suku                                    : Diagnosa                             :     Orangtua / penanggung jawab Nama                                  : Hubungan dengan klien      : Suku                                    : Agama                                : Alamat                                : No. Telepon                        :

  1. Alasan datang ke rumah sakit
  2. Riwayat penyakit sekarang

Mengalami muntah-muntah, BAB hingga 3 kali lebih, anak sering rewel, dan badan lemas.

  1. Riwayat penyakit dahulu

Pernah mengalami diare atau pernah menderita penyakit pencernaan.

  • Prenatal
    • Pemeriksaan rutin

Umur kehamilan 1-28 minggu      : setiap 4 minggu sekali Umur kehamilan 28-36 minggu    : setiap 2 minggu sekali Umur kehamilan > 36 minggu      : setiap 1 minggu sekali

  • Keluhan selama hamil

Keluhan mual dan muntah selama hamil trimester awal yang dirasakan oleh ibu, dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan dengan jumlah lebih banyak dari sebelum hamil namun proses makan dilakukan sedikit tetapi sering.

  • Riwayat terkena radiasi

Apakah selama hamil ibu klien pernah menjalani pemeriksaan radiologi.

  • Riwayat kenaikan berat badan selama hamil
IMT rendah < 18,5 IMT normal 18,5-24,9 IMT tinggi 25-29,9 IMT obesitas > 30
14 – 20 kg 12,5 – 17,5 kg 7,5 – 12,5 kg 5,5 – 10 kg

 

  • Natal
  • Tempat melahirkan

Puskesmas, rumah sakit, rumah bersalin

  • Jenis persalinan

Jenis persalinan adalah normal dan SC dengan presentasi kepala atau bokong

  • Penolong persalinan

Bidan, dokter, dukun bayi.

  • Komplikasi saat melahirkan

Ada atau tidak komplikasi saat melahirkan

  • Komplikasi setelah melahirkan

Ada atau tidak komplikasi setelah melahirkan

  • Post natal
  • Kondisi Neonatus

Warna kulit klien saat lahir berwarna kemerahan dan bayi langsung menangis secara spontan dan keras serta bergerak aktif ketika pertama kali keluar atau dilahirkan.

  • Imunisasi
Jenis Imunisasi Umur
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BCG
Hepatitis 1
Hepatitis 2
Hepatitis 3
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Campak

 

  • Pertumbuhan Fisik

Berat badan: 2500 – 4000 gram Tinggi badan: ±50 cm

  • Perkembangan tiap tahap

Berguling              : 6 bulan Duduk                   : 7 bulan Merangkak            : 8 bulan Berdiri                   : 10 bulan Berjalan                 : 10 bulan

  1. Riwayat penyakit keluarga

Genogram         Keterangan: : sudah meninggal   : perempuan   : laki-laki                                                                     : perkawinan   : tinggal satu atap                                                        : keturunan   : Klien / An. A

  1. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia menurut Virginia Henderson
  2. Kebutuhan Oksigenasi

Saat di rumah: Apakah klien pernah mengalami masalah dengan pernafasannya . Berapa denyut nadi klien . Rentang normal berkisar antara 80 – 120 kali permenit untuk dewasa. 120-130 kali permenit untuk anak-anak. Frekuensi pernapasan normal berkisar antara 20-24 kali permenit untuk dewasa. 30-40 kali permenit untuk anak-anak. Apakah klien mengalami sesak napas. Saat dikaji: Apakah klien menggunakan alat bantu pernapasan. Berapa frekuensi pernapasan dan denyut nadi klien.  Apakah klien terlihat kesulitan ketika bernapas, kedalaman napas klien normal atau tidak.  

  1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit: Apa saja aktivitas yang biasa dilakukan klien selama satu hari. Saat dikaji: Apa saja aktivitas yang biasa dilakukan klien selama satu hari saat dirumah sakit. Apakah klien lemas atau sudah mulai bisa beraktivitas seperti sebelum sakit. Tabel Tingkat Kemandirian

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah

Keterangan : 0 = mandiri                                          3 = dibantu orang lain dan alat 1 = dengan alat bantu                         4 = tergantung total 2 = dibantu orang lain

  1. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit
No Pembanding Sebelum Sakit Saat Dikaji
Mandi Berapa kali sehari Berapa kali sehari
Keramas Berapa hari sekali Berapa hari sekali
Ganti pakaian Berapa kali sehari Berapa kali sehari
Sikat gigi Berapa kali sehari Berapa kali sehari
Memotong kuku Berapa kali seminggu Berapa kali seminggu

 

  1. Kebutuhan Istirahat Tidur

Sebelum sakit: Klien biasa tidur berapa jam dalam sehari. Kualitas tidur klien terpenuhi atau tidak. Adakah keluhan ketika bangun tidur. Saat dikaji: Klien biasa tidur berapa jam dalam sehari. Kualitas tidur klien terpenuhi atau tidak. Adakah keluhan ketika bangun tidur.

  1. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Klien terpasang saluran infus dengan cairan apa.

Pembanding Sebelum sakit Saat dikaji
Frekuensi makanan Berapa kali sehari Berapa kali sehari
Jumlah makanan Berapa porsi, habis atau tidak Berapa porsi, habis atau tidak
Jenis makanan Apa makanan yang dikonsumsi. Apa makanan yang dikonsumsi.
Alergi makanan Adakah makanan yang menyebabkan klien alergi Adakah makanan yang menyebabkan klien alergi
Nafsu makan Baik/ berkurang/buruk Baik/ berkurang/buruk
Berat Badan Berapa kg Berapa kg
Tinggi Badan Berapa Cm Berapa Cm
Makanan Pantangan Adakah makanan pantangan Adakah makanan pantangan
Kebiasaan minum Berapa gelas perhari Berapa gelas perhari
Jenis minum Apa minuman yang dikonsumsi Apa minuman yang dikonsumsi
Perasaan haus Biasa/ bertambah/ berkurang Biasa/ bertambah/ berkurang

 

  1. Kebutuhan Eliminasi

BAB

Pembanding Sebelum sakit Saat dikaji
Frekuensi Berapa kali sehari Berapa kali sehari
Warna Apa warna dari feses Apa warna dari feses
Bau Normal berbau amoniak Normal berbau amoniak
Konsistensi Padat/cair/keras Padat/cair/keras

BAK

Pembanding Sebelum sakit Saat dikaji
Frekuensi Berapa kali sehari Berapa kali sehari
Warna Kuning jernih/pekat Kuning jernih/pekat
Bau Amoniak (normal) Amoniak (normal)
Perasaan Sakit atau tidak Sakit atau tidak

 

  1. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Penglihatan             : Apakah menggunakan kacamata pada aktivitas sehari- hari. Bisa melihat jarak jauh dan dekat dengan jelas atau tidak. Pendengaran         : Apakah klien masih dapat mendengar dengan jelas, dan tidak mengeluh masalah pendengarannya. Apakah klien bisa mendengar suara pelan seperti bisikan dan suara yang keras. Penciuman             : Apakah klien masih dapat mencium bau-bauan dan tidak ada masalah dengan indera penciumannya. Klien bisa mencium bau busuk dan harum atau tidak. Pengecapan           : Apakah klien masih dapat membedakan rasa pahit, manis, asam dan asin. Perabaan                : Apakah klien bisa merasakan sensasi ketika disentuh ataupun dicubit.

  1. Kebutuhan Termoregulasi

Adakah demam pada klien dan berapa suhunya . Suhu normal 36-36,5oC untuk dewasa. 36,5oC – 37,5oC untuk anak-anak.

  1. Kebutuhan Konsep Diri

Citra tubuh    : Apakah klien sudah mulai memperhatikan tubuhnya. Identitas        : Apakah klien sudah mengetahui identitas dirinya. Harga diri     : Apakah klien sudah mengetahui tentang harga dirinya. Klien percaya diri atau masih malu. Peran              : Apakah klien sudah mengetahui mengenai peran dirinya. Bagaimana peran klien dalam kehidupan sehari-hari. Ideal Diri       : Bagaimana ideal diri klien. Klien ingin cepat sembuh.

  1. Kebutuhan Stress Koping

Sebelum sakit: Apakah klien senang bermain,bercanda atau bersosialisasi dengan orang lain. Saat dikaji: Apakah klien senang bermain,bercanda atau bersosialisasi dengan orang lain.

  1. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Jika klien mempunyai keluhan nyeri, kaji nyeri klien dengan pengkajian PQRST. P : penyebab rasa nyeri Q : seperti apa kualitas nyeri ; tersayat, terbakar,diremas-remas dll. R : dimana nyeri dirassakan S : berapa skala nyeri (0-10) T : kapan nyeri dirasakan

  1. Kebutuhan Seksual – Reproduksi

Apakah klien sudah mengetahui jenis kelaminnya. Adakah kebutuhan seksual-reproduksi klien

  1. Kebutuhan Komunikasi – Informasi

Sebelum sakit : Bagaimana komunikasi klien dengan teman dan orang-orang di lingkungannya. Saat dikaji : Bagaimana komunikasi klien dengan teman dan orang-orang di lingkungannya.

  1. Kebutuhan Rekreasi – Spiritual
    1. Rekreasi

Sebelum sakit : Apakah klien biasanya bermain dan berinteraksi dengan orang lain dilingkungannya. Apakah klien biasa berwisata dengan keluarga atau orang di lingkungannya. Apa yang dilakukan klien untuk menyenangkan hatinya. Saat dikaji : Apakah klien biasanya bermain dan berinteraksi dengan orang lain dilingkungannya. Apakah klien biasa berwisata dengan keluarga atau orang di lingkungannya. Apa yang dilakukan klien untuk menyenangkan hatinya.

  1. Spiritual

Sebelum sakit : Apakah klien sudah mengerti mengenai agama yang dianutnya. Apa saja ibadah yang dilakukan klien dalam sehari. Saat dikaji : Apakah klien sudah mengerti mengenai agama yang dianutnya. Apa saja ibadah yang dilakukan klien dalam sehari.

  1. Pemeriksaan fisik
  2. Pengkajian Umum
    1. Tingkat Kesadaran
Eyes Spontan 4
Dengan perintah 3
Rangsangan nyeri 2
Tidak berespon 1
Motorik Menurut perintah 6
Melokalisasi nyeri (menunjuk) 5
Reaksi menghindari nyeri 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak berespon 1
Verbal Terorientasi 5
Bingung 4
Kata-kata tidak dimengerti 3
Suara tidak jelas 2
Tidak berespon 1

Keterangan : Compos mentis : 14-15 Apatis                : 12-13 Somnolen          : 10-11 Delirium            : 7-9 Sporo coma       : 4-6 Coma                 : 3

  1. Keadaan Umum
    1. Tanpa dehidrasi : baik, sadar
    2. Dehidrasi ringan / sedang : gelisah, rewel
    3. Dehidrasi berat : lesu, lunglai / tidak sadar
  2. Tanda-tanda Vital
  1. Suhu : 36,5oC – 37,5oC untuk anak-anak. 36 oC -36,5 oC untuk dewasa.
  2. Nadi :120-130 kali per menit untuk anak-anak. 80- 120 kali per menit untuk dewasa.
  3. RR : 30-40 kali per menit untuk anak-anak. 20-24 kali per untuk dewasa.

 

  1. Antropometri
  • LILA

Lingkar lengan atas merupakan salah satu pilihan untuk penentuan status gizi, karena mudah, murah dan cepat. Tidak memerlukan data umur yang terkadang susah diperoleh. Memberikan gambaran tentang keadaan jaringan otot dan lapisan lemak bawah kulit.

Klasifikasi Batas Ukur
Wanita Usia Subur
KEK < 23,5 cm
Normal  23,5 cm
Bayi Usia 0-30 hari
KEP < 9,5 cm
Normal  9,5 cm
Balita
KEP < 12,5 cm
Normal 12,5 cm
  • IMT

IMT     = Berat badan (kg)/ (tinggi badan (cm) / 100)2

IMT Status Gizi Kategori
< 17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus
17.0 – 18.5 Gizi Kurang Kurus
18.5 – 25.0 Gizi Baik Normal
25.0 – 27.0 Gizi Lebih Gemuk
> 27.0 Gizi Lebih Sangat Gemuk

 

  • Z-score

Z-score  = BB – Median BB/U SD reference

Nilai Z-Score Klasifikasi
Z-score ≥ +2 Obesitas
+1 ≤ Z-score < +2 Gemuk
-2 ≤ Z-score < +1 Normal
-3 ≤ Z-score < -2 Kurus
Z-score < -3 Sangat Kurus

 

  1. Pengkajian head to toe
  2. Pemeriksaan Kepala

I: bentuk kepala mesocepal, simetris kanan kiri atau tidak, terdapat benjolan pada kepala atau tidak, kulit kepala bersih/kotor, rambut tebal/tipis dan lurus/kriting, distribusi rambut merata atau tidak dan berminyak atau tidak. Pa: adakah nyeri tekan.

  1. Pemeriksaan Mata

I: Apakah memakai alat bantu penglihatan. Terdapat kantung mata atau tidak. Kelopak mata : simetris kanan dan kiri atau tidak, adakah lesi, apakah penyebaran rambut alis merata. Konjungtiva dan sclera : konjunctiva anemis atau tidak, sclera ikterik atau tidak Kornea : jernih atau keruh Pupil dan iris : ukuran pupil isokor kanan kiri atau tidak. Pa: Adakah nyeri tekan pada kedua mata klien.

  1. Pemeriksaan Hidung

I: bentuk hidung klien kecil/besar, warna kulit sama dengan warna bagian wajah lain atau tidak. Adakah deviasi atau pembengkakan tulang hidung, lubang hidung simetris kanan kiri atau tidak. Apakah terdapat secret dan pelebaran nares. Pa: Adakah nyeri tekan pada batang dan jaringan lunak hidung.

  1. Pemeriksaan Mulut

I : Apakah bibir simetris atas bawah, bibir kering atau lembab, mukosa pucat/kering/lembab. Berapa jumlah gigi klien. Apakah terdapat bau mulut, pembesaran tonsil dan permukaan lidah kotor/bersih. Pa : Adakah nyeri tekan pada kedua dinding mulut.

  1. Pemeriksaan Telinga

I: Apakah posisi telinga simetris kanan dan kiri, kulit bersih, liang telinga kotor/bersih. Apakah menggunakan alat bantu pendengaran dan adakah benjolan. Pa: Adakah nyeri tekan pada kedua telinga klien.

  1. Pemeriksaan Leher

I : Apakah ada pembengkakan kelenjar tiroid, jika digerakkan fleksi ekstensi terdapat terdapat nyeri atau tidak dan adakah nyeri telan. Pa: Adakah nyeri tekan, benjolan dan pembesaran kelenjar tiroid.

  1. Pemeriksaan dada dan paru

I : Apakah bentuk dada simetris kanan dan kiri,  barel, fanel atau pigeon chest. Ekspansi dada simetris atau tidak. Pa: Apakah vokal fremitus fibrasinya lebih terasa di sebelah  kanan. Apakah terdapat nyeri tekan bagian dada depan maupun belakang. Pe : apakah terdengar suara sonor pada kedua lapang paru. Au : Apakah terdengar suara dasar vesikular, ronchi, wheezing atau crackles

  1. Pemeriksaan jantung

I: Apakah bentuk dada simetris kanan kiri. Adakah jaringan parut dan lesi. Apakah terlihat ictus cordis pada rongga thoraks dan apakah iramanya teratur. Pe: Apakah terdengar bunyi pekak. Dilakukan untuk mengetahui batas jantung Pa: Adakah nyeri tekan. Au : Bunyi jantung 1 = Bunyi jantung 2. Apakah terdapat bunyi mur-mur.

  1. Pemeriksaan Abdomen

I  : Apakah perut buncit, warna kulit sama dengan  warna kulit di sekitarnya, bersih/kotor dan terdapat jaringan parut atau tidak, warna ikterik/tidak. Apakah umbilikus mengalami inflamasi, posisi umbilicus tepat ditengah garis tubuh/tidak. Au : Berapa frekuensi bising usus, normalnya 8-12 kali permenit Pe : Apakah terdengar bunyi timpani. Pa : Apakah terdapat nyeri tekan.

  1. Pemeriksaan Genetalia

I : Apakah terpasang kateter, terdapat luka/tidak dan terdapat radang pada area genetalia atau tidak. Pa : Adakah nyeri tekan

  1. Pemeriksaan Neurologis dan Ekstremitas

Status kesadaran: GCS dan kekuatan otot 5    5 5    5

  1. Pemeriksaan Ekstremitas

Atas: Apakah simetris kanan dan kiri. Apakah klien dapat melakukan Range of motion aktif pada tangan kanan dan kiri, terdapat nyeri pada sendi atau tidak. Adakah edema dan akral dingin. Bawah: Apakah simetris kanan dan kiri. Apakah klien dapat melakukan Range of motion aktif pada tangan kanan dan kiri, terdapat nyeri pada sendi atau tidak. Adakah edema dan akral dingin.

  1. Pemeriksaan kulit dan kuku

I: Bagaimana warna kulit klien, mukosa mulut pucat/tidak . Adakah  edema dan bagaimana elastisitas kulit dan kebersihan kuku. P: Adakah nyeri tekan. Berapa capilary refill time normalnya < 3 detik

  1. Analisa Data Keperawatan

Diagnosa yang mungkin muncul antara lain:

  1. Hipertemia (00007)

DS : Ibu klien mengatakan anaknya panas DO :

  1. Suhu tubuh klien lebih dari 36,50C
  2. Kulit terasa hangat
  3. Kulit terlihat kemerahan
  4. Nadi klien lebih dari batas normal {anak,-anak (>120x/menit), prasekolah (>140x/menit), di bawah 3 tahun (>150x/menit), bayi (>160x/menit)}
  5. Nafas klien lebih dari batas normal {anak-anak (>30x/menit), prasekolah (>34x/menit), di bawah 3 tahun (40x/menit), bayi (60x/menit)}
  6. Terjadi kejang
  7. Kekurangan volume cairan (00027)

DS :

  1. Ibu klien mengatakan anaknya susah minum
  2. Klien mengatakan anaknya buang air kecil terus

DO :

  1. Bibir klien terlihat pecah-pecah
  2. Mukosa klien kering dan pucat
  3. Penurunan tugor kulit
  4. Kulit klien terlihat lembab
  5. Peningkatan konsentrasi urin
  6. Klien terlihat lemas
  7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

DS :

  1. Ibu klien mengatakan anaknya susah makan
  2. Klien mengatakan anaknya mengalami muntah

DO :

  1. Klien tampak lemas dan tak memiliki stamina
  2. Berat badan klien mengalami penurunan
  3. Klien terlihat tidak memilki nafsu makan
  4. Membra mukosa klien pucat
  5. Adanya sariawan
  6. Klien tanpak menghindari makanan

 

  1. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia (00007) NOC:

  1. Hidration
  2. Adherence behavior
  3. Immune status
  4. Risk control
  5. Risk detection

Kriteria hasil:

  1. Keseimbangan antara produksi panas, panas yang diterima, dan kehilangan panas
  2. Seimbang antara produksi panas, panas yang diterima, dan kehilangan panas selama 28 hari pertama kehidupan
  3. Keseimbangan asam basa bayi baru lahir
  4. Temperature stabil : 36,5 – 37,5°C
  5. Tidak ada kejang
  6. Tidak ada perubahan warna kulit
  7. Pengendalian risiko: hipertermia
  8. Pengendalian risiko: hipotermia
  9. Pengendalian risiko: proses menular
  10. Pengendalian risiko: paparan sinar matahari
NIC: Temperature regulation (pengaturan suhu)

  1. Monitor suhu minimal tiap dua jam
  2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  3. Monitor tekanan darah, nadi dan respiratory rate
  4. Monitor warna dan suhu kulit
  5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  8. Ajarkan pada orang tua pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan
  10. Beritahu tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganann emergency yang diperlukan
  11. Ajarkan indikasi dari hipotermia dan penanganan yang diperlukan yang diperlukan
  12. Berikan anti piretik jika diperlukan
Kekurangan volume cairan (00027) NOC

  1. Fluid balance
  2. Hydration
  3. Nutritional status: food and fluid intake

Kriteria hasil:

  1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan berat badan, berat jenis urine normal , HT normal
  2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
  3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
NIC Fluid management

  1. Timbang popok jika perlu
  2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  3. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) jika diperlukan
  4. Monitor vital sign
  5. Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori harian
  6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
  7. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
  8. Dorong masukan oral
  9. Berikan nasogastrik sesuai output
  10. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  11. Tawarkan makanan ringan (jus buah, buah segar) untuk anak usia bermain sampai remaja/dewasa
  12. Kolaborasi dengan dokter apabila diperlukan transfusi

Hypovolemia management

  1. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
  2. Pelihara IV line
  3. Monitor tingkat Hb dan Ht
  4. Monitor tanda vital
  5. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
  6. Monitor berat badan
  7. Dorong pasien atau orang tua pasien untuk menambah intake oral
  8. Pemberian cairan IV monitor untuk mengindikasi adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan yang diberikan
  9. Monitor adanya tanda gagal ginjal
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) NOC:

  1. Nutritional status
  2. Nutritional status: Food and fluid intake
  3. Nutritional status: nutrient intake
  4. Weight control

Kriteria Hasil:

  1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
  3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  4. Tidak ada tanda malnutrisi
  5. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
  6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC Weight Management (1260)

  1. Bina hubungan dengan keluarga klien
  2. Jelaskan keluarga klien mengenai pentingnya pemberian makanan, penambahan berat badan dan kehilagan berat badan
  3. Jelaskan kelurga klien tentang kondisi berat badan klien
  4. Jelaskan resiko dari kekurangan berat badan
  5. Berikan motivasi keluarga klien untuk meningkatkan berat badan klien
  6. Pantau porsi makan klien
  7. Anjurkan klien makan teratur

 

                                            DAFTAR PUSTAKA   Cahyono, J.B. Suharyo B. 2010. Vaksinasi, Cara Ampuh Cegah Penyakit Infeksi. Yogyakarta: Kanisius Damin, Sumardjo. 2009. Pengantar Kimia : Buku Panduan Kuliah Mahasiswa Kedokteran dan Program Strata I Fakultas Bioeksata. Jakarta : EGC Muslim. 2009. Patofisiologi untuk Keperawatan . Jakarta : EGC Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA & NIC-NOC. Jakarta: Mediaction Publishing Rubenstein, David. et all. 2007. Kedokteran Klinis. Jakarta : Erlangga Soedarmo, Sumarmo S Poorwo, dkk. 2012. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. Jakarta: IDAI Sukandarrumidi. 2010. Bencana Alam dan Bencana Anthoropogene. Yogyakarta: Kanisius Tapan, Erik. 2004. Flu, HFMD, Diare pada Pelancong, Malaria, Demam Berdarah, Tifus. Jakarta: Pustaka Populer Obor Team Elsevier. 2013. Ferri’s Clinical Advisor 2013: 5 Books in 1. Philadelphia: Elsevier, Inc. Tjay, Tan Hoan dan Raharja, Kirana. 2007. ObatObat Penting: Khasiat, Penggunaan, dan Efek – Efek Sampingnya, Ed. Ke – 6. Jakarta : EGC Weller, Barbara F. 2005. Kamus Saku Perawat. Jakarta: EGC http://www.slideshare.net/septianraha/penatalaksanaan-medik. diakses pada hari Senin, 3 Maret 2014, 16:05 WIB.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s